Solicitud de Servicio · Enfermeras OM

Datos del paciente

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Edad*

Requerido

Peso (kg)*

Requerido

Altura (m)*

Requerido

Fecha de nacimiento*

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Condición clínica

Diagnóstico del paciente*

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Enfermedades crónicas

¿Maneja oxígeno?

¿Manejo de sonda?

¿Tiene heridas?

¿Camina?

¿Requiere medicamento intravenoso?

¿Maneja algún aparato especial?

Deja en blanco si no aplica

Familiar responsable

Nombre completo*

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Teléfono celular*

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Correo electrónico*

Correo inválido

Domicilio del paciente

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